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　　重疾险属于定额给付型，只要被保险人确诊符合合同约定的疾病，保险公司就会按照合同约定的保额一次性给付保险金；保险金的用途由被保险人自行决定，不受实际医疗费用的限制。太保寿险上半年理赔金额最高的险种是重疾险。报告显示，太保寿险2025年赔付案件总量为424.3万件，赔付总金额201亿元。其中，重疾险赔付件数为15.6万件，赔付金额为105.3亿元；医疗险赔付件数为400.6万件，赔付金额为56.4亿元。从各年龄段出险量最多的重疾来看，0岁至18岁为白血病、严重1型糖尿病、脑部恶性肿瘤；19岁至35岁为甲状腺癌、肺癌、淋巴癌；36岁至55岁为脑梗、甲状腺癌、乳腺癌；56岁及以上为脑梗、肺癌、结直肠癌。

　　医疗险一般为费用补偿型，即根据被保险人实际发生的医疗费用，按照合同约定的比例进行报销，报销金额不会超过被保险人实际花费的医疗费用。人保寿险2025年赔付占比最高的险种就是医疗险。报告显示，人保寿险2025年理赔案件量为494.26万件，赔付金额75.25亿元。其中，医疗险的赔付总金额占比49.22%，重疾险的赔付金额占比29.93%。在医疗险赔付中，呼吸系统疾病、身体损伤及消化系统疾病较为常见，占医疗险赔付金额的52.69%。

　　“保险的价值，最终体现在理赔的结果上。”邱文韬是一名来自成都的保险经纪人。临近春节，他也总结了自己1年来协助客户处理过的理赔问题，并梳理成一张表格：2025年5月至12月，自己总共处理了63件理赔案件，分别是意外险32件、医疗险29件、重疾险2件。理赔事由包括流感肺炎、骨折扭伤、误吞异物，以及腺样体肥大、阑尾炎、糖尿病、癌症等病症，合计总金额超113万元，平均报销比例达到91.9%。其中，最高单笔赔付为64万元，由一位肺腺癌客户通过重疾险获得，这笔资金不仅覆盖了手术和治疗费用，更让客户能够安心接受后续治疗。

　　2025年，保险行业积极拥抱人工智能技术，努力解决理赔流程冗长繁琐的问题。2025年9月份，蚂蚁保发布了基于大模型技术的智能保险顾问“蚁小保”。据了解，“蚁小保”能够做到对保险知识的通俗化表达，为用户讲产品、算保费、对比产品、管理保单等。在理赔环节，用户只需根据提示拍照上传材料，“蚁小保”调取的“安心赔”服务能自动识别107种医疗、理赔凭证，与保险公司协作快速给出审核结论。通过“AI自助解读+真人协赔专家”的多元理赔纠纷化解机制，不仅让理赔服务变得更快更好，也有利于妥善解决保司与用户间的理赔纠纷。

　　中国人寿主动识别出险客户，智能触发报案提醒，并深化无纸化理赔改革，减免提交纸质申请资料超5121万件，占比超80%，超75%赔案可在资料齐全后1小时到账。一站式结算服务“出院即可赔”共服务530万人次，理赔金额近16亿元，实现“免报案、免申请、免资料、免临柜、免等待”的无感服务。针对重疾客户“急需资金救治”的核心需求，开通“重疾一日赔”绿色通道，覆盖恶性肿瘤和部分心脑血管疾病，符合条件的赔案当日即可完成处理，2025年服务客户23.4万人次，理赔金额超106亿元。