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　　党的十八大以来，以习为核心的党中央高度重视医保基金监管工作，作出了一系列重大决策部署，为医保基金监管工作提供了根本遵循。党的二十届三中全会，再次对“加强医保基金监管”提出明确要求。国家医保局成立以来，坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，在国家卫生健康委、国家药监局等部门的大力支持下，医保基金监管工作取得积极成效。特别是今年以来采取了更加积极主动的举措，进一步加大了医保基金监管力度，不断拓展了监管的广度和深度。我们持续加大飞行检查力度，通过年度例行飞检和“四不两直”专项飞检相结合的方式，充分发挥飞行检查“利剑”作用。今年以来，国家飞检已覆盖全国所有省份，检查定点医药机构500家，查出涉嫌违规金额22.1亿元。其中，根据大数据模型线索，以“四不两直”开展专项飞检的定点医药机构就达到185家，查出涉嫌违规金额8.1亿元，查实欺诈骗保机构111家。今年1至8月份，全国各级医保部门共追回医保资金136.6亿元。从这些数据可以看出，今年的医保基金监管工作跑出了“加速度”。我们更加注重监管的系统性、整体性、协同性，积极探索创新监管方式，着力建立健全医保基金监管长效机制。

　　当前，医保基金监管形势依然严峻复杂，基金使用环节类似无锡虹桥医院的欺诈骗保违法违规行为仍时有发生，处在“去存量、控增量”的关键阶段，距离实现根本性好转还需持续用力，久久为功。广大医务工作者是人民生命健康的守护者，也是医保制度的积极维护者。医务人员手握处方“一支笔”，处于医保基金使用链条的关键环节，是维护医保基金安全的重要力量，发挥好医务人员的主观能动性，能有效防止相当部分违法违规问题的发生，对于做好医保基金监管工作十分重要。

　　在这一背景下，国家医保局充分借鉴吸收近20年来各地建立健全医保支付资格管理工作的经验，借鉴“驾照扣分”的方式，对定点医药机构相关责任人进行记分，警示教育医务人员自觉遵守诊疗规范，主动约束手中的“一支笔”。为进一步推动这一管理办法的落地实施，国家医保局、国家卫生健康委、国家药监局联合印发了《指导意见》，明确了管理目标、基本原则、记分标准、惩戒措施及监督管理等关键环节，这是医保基金监管长效机制建设的一项标志性成果。

　　建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是贯彻落实党中央、国务院决策部署的必然要求。党中央、国务院始终高度重视医保基金安全问题，多次强调要创新基金监管方式方法，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》等一系列法律法规和政策，都明确提出将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗服务绩效双控制，并赋予了医保部门对违规人员采取中止医保支付资格等措施的职权。国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，积极加强与国家卫生健康委、国家药监局等部门的协作，把建立医保支付资格管理制度作为完善医保基金监管制度体系的重要一环，全力推进实施。

　　建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度是解决医保基金监管现实问题的迫切需要。近年来，医保基金监管力度不断加大，但定点医药机构违法违规使用医保基金行为依然屡查屡犯、屡禁不止，传统监管模式只能处罚医药机构、无法“监管到人”“处罚到人”是重要原因。这种传统监管模式既让少部分违法违规人员有恃无恐，对遵规守法者也不公平。通过建立医保支付资格管理制度，将监管触角延伸至具体责任人，对违规责任人进行记分管理，突出了监管的精准性，让违规者付出应有的代价，能有效遏制医保基金滥用现象，同时也是对遵规守法的医务等相关人员的保护。

　　建立定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度充分吸收了各方面的成功经验。从国际上看，美国、德国、法国等不少国家都有通过医保支付管理，规范医生诊疗行为的相关举措和做法。近年来，天津、河北、上海、安徽、海南等地省级医保部门在医保支付资格管理方面进行了积极探索和实践，形成了一定的管理经验。这些地区出台管理办法，对相关人员违规使用医保基金行为进行记分，对严重违法违规的采取暂停或取消医保服务等措施，以此规范相关人员涉及医保基金使用的医药服务行为，取得良好效果。部分定点医疗机构将医师记分管理与绩效考核、职称晋升、评先评优挂钩，有效促进了规范诊疗和行业自律，减少了违法违规行为的发生。我们在总结实践经验基础上，形成国家层面的定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度，是新形势下加强医保基金监管的重要内容。

　　一是明确管理对象。《指导意见》明确，将定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员纳入管理对象。定点医药机构与医保经办机构签订服务协议，在这家定点医药机构涉及医保基金使用的相关人员就获得医保支付资格，同时也纳入医保监管范围。主要包括两大类：第一类是医院的相关人员，包括为参保人提供服务的医疗类、护理类、技术类的相关卫生专业技术人员，以及负责医疗费用和医保结算审核的相关工作人员。第二类是定点零售药店的主要负责人，即药品经营许可证上的主要负责人。

　　二是动态记分管理。在医保部门监管工作中，如果发现相关人员违法违规行为，将按照问题的严重程度对其予以记分。相对较轻的记1-3分，重一点的记4-6分，更严重的记7-9分，最严重的欺诈骗保等行为记10-12分。一个自然年度内记分达到9分的，将暂停其医保支付资格1-6个月，暂停期内提供服务发生的医保费用不予结算（急救、抢救除外）。一个自然年度内记分达到12分的，将终止医保支付资格，终止期内所提供服务发生的医保费用将不予结算。其中，累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，终止之日起3年内不得再次登记备案。

　　规范医疗机构和医务人员诊疗行为，加强医疗服务行业监管，是卫生健康委的重要职责。《指导意见》明确提出，各级卫生健康主管部门履行行业主管责任，加强对医疗机构、医务人员及医疗服务行为的监督指导，依法对医保部门移送的定点医疗机构相关人员的记分和处理情况进行后续处理的要求，国家卫生健康委将深入学习贯彻党的二十大及二十届二中、三中全会精神，围绕目标要求强化落实，进一步规范医疗服务行为，促进医疗、医保、医药协同发展和治理。

　　一方面，我们将持续加强正向引导，进一步完善国家、省、市三级医疗质量控制组织建设，强化医疗质量安全核心制度的落实，提升医疗质量安全管理水平。持续开展“公立医院经济管理年”活动，指导各地加强医疗机构内部精细化管理。指导地方做好医院评审，引导医院进一步提升服务质量，规范医疗服务行为。同时，持续加强医保普法教育和医保相关规定的培训，提高医疗机构和医务人员合理使用医保基金的意识。持续推进“三医联动”改革，协同配合有关部门加大公立医院投入保障力度，深化医疗服务价格和支付方式改革，完善薪酬制度，激励医务人员提高医保基金使用效益。

　　另一方面，将进一步加大监管力度，我们把规范医疗机构行为、维护医保基金安全作为《2024年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》的重要内容，着重加强监督检查。将组织开展高额异常住院费用病例核查工作，建立分级分层监控、追溯和穿透式监管、持续监管的长效机制，规范诊疗和收费等行为。将以依法依规使用医保基金为重点，组织开展大型医院巡查工作，督促医疗机构完善内部管理。在前期配合国家医保局共同制定了本年度飞检工作方案和典型问题清单的基础上，继续配合国家医保局组织做好违法违规使用医保基金典型案例通报和警示教育工作，坚持以案释法，提高医疗机构和医务人员对相关法规制度的知晓率，促进依法依规使用医保基金。

　　一是完善法规制度，夯实药品监管基础。法治是保障药品安全最有力的武器。近年来，国家药监局已经完成了《中华人民共和国药品管理法》修订和《中华人民共和国疫苗管理法》制定，完成了《药品注册管理办法》《药品生产监督管理办法》《生物制品批签发管理办法》《药品经营和使用质量监督管理办法》《药品网络销售监督管理办法》等多部核心规章的制修订，打造了新时代药品监管法律法规体系的升级版，确保药品监管各项工作在法治轨道上运行。

　　三是强化经营环节监管，督促企业保障药品质量安全。今年，国家药监局针对性部署开展药品经营环节的监督检查，要求各级药品监管部门将药品购进渠道、存储条件、处方药销售等内容作为重点，深入开展检查，督促企业持续合规、规范经营，引导企业提升药学服务能力。国家药监局还加大对药品网络销售的监测力度，坚持线上线下一体监管，通过信息化手段提升监管效能，压实第三方平台管理责任。对发现的违法违规行为，坚决依法查处、对外公示，形成震慑效应。

　　第三，梯度式记分，区分性质，分类处置。《指导意见》采用类似驾照的方式，要根据违法违规行为的性质严重程度，区分性质，予以梯度式记分。轻微的一般违法违规行为，只是少量记分，更多是警示作用，不会对医务人员产生实质性影响。如果一般违法违规行为屡禁不止，有可能就会累计达到一定分值，产生实质性后果。但是对一些严重的违法违规行为，则要多记分，真正达到惩戒的目的。特别是对一些严重的欺诈骗保行为，医保部门将对主要责任人员一次性记满12分，终止其医保支付资格，3年内不得恢复，并且全国联网惩戒，让欺诈骗保者真正付出代价。

　　二是完善医保支付资格经办管理流程。前期部分省市已经探索了对相关人员违规使用医保基金行为进行记分管理，总结了很多行之有效的经验做法。目前，我们在地方工作基础上，正在研究制定与《指导意见》相配套的经办规程，从国家层面对协议管理、登记备案、服务承诺、记分管理、登记备案状态维护、医保结算等环节进行规范统一，明确工作标准及要求，通过建立流程清晰、运行规范、监管有效的医保支付资格经办管理体系，指导各地医保经办机构组织开展定点医药机构医保支付资格经办管理工作。

　　三是加强定点医药机构及相关人员管理。一方面要完善医保协议管理，将定点医药机构相关人员医保支付资格管理情况纳入服务协议管理、年度考核范围及医药机构诚信管理体系，对一个自然年度内登记备案状态为暂停或终止的人次超过一定比例的定点医药机构，视情况采取相应惩处措施。另一方面要建立修复激励机制。对已记分和暂停、终止医保支付资格的相关责任人员开展谈话、提醒，组织政策法规和医保知识学习，定期组织专家审议相关责任人员的整改措施，对积极改正、主动参与本机构医保管理工作的相关人员可以采取减免记分、缩减暂停或终止期限等修复措施，引导相关人员强化合规理念，主动合规。

　　实际上，既往医保飞行检查使用大数据、全链条、穿透式的检查方法，已经促使医疗机构加快信息化建设、数字化转型和精细化管理，医疗机构也在用同样的方法进行自查、自改、自纠，并针对性的完善自身管理。本次制度出台，监管的颗粒度更细，北京协和医院结合HIS系统的升级换代，同步也在建设和不断完善一套实时、动态、可预警、可视化的管理系统，一方面主动配合医保等行政部门加强“一人一档”的资质动态监管、奖惩。另一方面关口前移，事前提醒，规范诊疗行为，规范计费收费，预警超量、超适应症诊治和用药，以及费用申报等等，为一线人员减负，建设一套容易做对，不容易出错的系统，促进医院的精细化管理和高质量发展。

　　一是做好思想动员。做好入科政策宣讲，让广大医务人员以高度的政治站位，深刻理解在中国快步迈向老年化社会、医保基金处于紧平衡的状态下，医保支付方式试点改革、医保支付资格管理制度出台是大势所趋，是国家要求和国际通用做法，医保基金合理合规使用，是医疗、医保、医药三方的共同责任，也是每个医疗机构以及每位医务人员义不容辞的担当。事实上，去年10月8日征求意见稿发布后，很多省市和医疗机构均在试点执行，积累了不少好的经验和做法，我们也要学习和借鉴。此外，我们还会继续定期举办各种大赛和研讨会，比如刚结束的第二届北京协和医院CHS-DRG优秀案例大赛，对如何借助DRG为科室精细化管理赋能、如何兼顾CMI、成本控制和效益提升等热点问题进行展示和探讨。一方面加深对政策的理解、执行和应用，另一方面，主动拥抱、主动思考、主动作为，加强自我管理。同时让意见和建议有出口，为医保基金的有效使用、三医联动和共同治理建言献策，让广大病人享受到更加规范、合理和先进的医疗服务。

　　二是健全管理机制。要制定一套管理“组合拳”。医务、医保、医工、物价等多部门联动协同，MDT办公，使管理规定细化和可操作化。充分利用信息技术手段，将医保基金使用相关的规章制度、各类细则、协议要求最大程度地嵌入到医嘱系统中。目前在医生操作端，我们通过对难点、易错点等方面进行系统提示、拦截，未来继续探索开展基于大数据和人工智能等手段的“医院端”智能审核，强化事前、事中审核，人、机、技并重，多措并举，为规范临床诊疗行为保驾护航，为医务人员减负。